بی خوابی ، شیوع، پیامدها و درمان موثر

بی ‏خوابی یک اختلال بسیار شایع است که پیامدهای طولانی مدت قابل توجهی برای سلامتی دارد. بررسی‌های جمعیت استرالیا نشان داده است که 13 تا 33 درصد از جمعیت بزرگسال در خوابیدن یا به خواب ماندن مشکل دارند. بی‏ خوابی می‏ تواند به عنوان یک اختلال اولیه یا معمولاً با سایر اختلالات جسمی یا روانی همراه باشد. حدود 50 درصد از بیماران مبتلا به افسردگی دارای بی‏ خوابی همراه هستند. افسردگی و اختلال خواب به ترتیب اولین و سومین مشکلاتی هستند که مردم استرالیا به خاطر آنها به روانپزشک مراجعه می‏کنند.

بی خوابی خطر ابتلا به افسردگی در آینده را دو برابر می‏کند و علائم بی‏ خوابی همراه با خواب کوتاه با فشار خون بالا همراه است. بی‏ خوابی در ویرایش پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM-5) به عنوان مشکل در به خواب رفتن، خواب ماندن یا داشتن خواب بی کیفیت علی رغم داشتن فرصت کافی برای خواب همراه با اختلالات مرتبط با عملکرد روزانه برای حداقل 4 هفته تعریف شده است.

بی خوابی حاد در مقایسه با بی خوابی مزمن

بی‏ خوابی حاد مطابق با تعریف DSM-5 علائم آن برای کمتر از 4 هفته رخ می‏دهد. به طور کلی، بی‏ خوابی حاد با حوادثی مانند بیماری، تغییر دارو یا شرایط، یا استرس ایجاد می‏شود. به محض برطرف شدن این شرایط، خواب به الگوی معمول خود باز می‏ گردد. از این رو، درمان بی ‏خوابی حاد بر اجتناب یا حذف عامل تشدید کننده، در صورت امکان و حمایت از ناراحتی حاد ناشی از نخوابیدن با استفاده کوتاه مدت از داروهای خواب آور، در صورت وجود علائم، متمرکز است. با این حال، اگر بیماران دوره‌های مکرر بی‌خوابی حاد یا بیماری‌های همراه مداوم داشته باشند، علائم بی‌خوابی می‌تواند ادامه پیدا کند و به بی‌خوابی مزمن تبدیل شود که نیازمند رویکرد درمانی متفاوتی است. زمانی که افراد بیش از 4 هفته در خوابیدن مشکل داشتند، به معنای این است که شرایط بی خوابی تغییر کرده است و مشکلات خواب آنها را تداوم می‌بخشد. پس از آن دوره طولانی مدت به طور کلی یک دوره عود و بهبودی است که پس از گذراندن شرایط حاد تشدید کننده به خوبی ادامه می یابد. بنابراین، رویکرد درمانی باید با این موضوع مطابقت داشته باشد. ارائه دهندگان مراقبت‏ های بهداشتی باید بی خوابی را به عنوان یک بیماری مزمن ببینند و بر نقش استراتژی ها برای جلوگیری از عود، به جای تمرکز بر درمان دوره‏ های حاد یا بحران تاکید کنند.

ارزیابی و تشخیص بی خوابی

ارزیابی و تشخیص بی خوابی عمدتاً از یک سابقه خواب سیستماتیک تشکیل می ‏شود. برای کمک به ایجاد الگوهای خواب اولیه پیش از بیماری و تدوین اهداف درمانی، پزشکان باید از بیماران در مورد الگوی خواب معمولی قبل از ابتلا به بی خوابی سوال کنند. ارزیابی بی خوابی شامل درک الگوی خواب معمولی بیمار در شب و در بازه زمانی چند هفته تا چند ماه است. بنابراین، بخشی از ارزیابی خواب این است که روایت بیمار از زمان خواب معمولی، زمان صرف شده برای به خواب رفتن پس از خاموش شدن چرا‏غ‏ها (تاخیر خواب)، تعداد دفعات و مدت زمان بیدار شدن در نیمه شب و اینکه آیا زمان‏‏هایی وجود دارد که خواب به حالت عادی برمی ‏گردد؟ آیا یک محرک اولیه وجود داشت یا علامت خود به خود ایجاد شد؟ آیا این مربوط به یک دوره استرس، اضطراب یا افسردگی بود؟ آیا از دوران کودکی شروع شد و پس از آن ادامه یافت؟ آیا عواملی مانند شیوه زندگی مانند کافئین زیاد یا ورزش در اواخر روز، تلویزیون یا حیوانات خانگی در اتاق خواب، یا استفاده از الکل یا نیکوتین در بروز بی خوابی نقش دارند؟ دانستن شناخت‌ها، باورها و نگرانی‌های بیمار در مورد خواب، که اغلب در زبان و احساسات مورد استفاده در هنگام توصیف خواب او آشکار می‌شود، می‌تواند به تدوین رویکردهای رفتاری و آرامش‌بخش خاص برای خواب کمک کند. ارزیابی اثرات کم خوابی بر روی بیمار بسیار مهم است. عواقب رایج در طول روز شامل کاهش خلق و خو، تحریک پذیری، ضعف حافظه، خستگی، کمبود انرژی و ضعف عمومی است. اینها می‌توانند به‌عنوان غیبت از کار ظاهر شوند و بی‌خوابی یکی از علل اصلی پزشکی آن است. همچنین از پیامدهای خطرناک بی‌خوابی، تصادفات و خواب‌آلودگی در حین رانندگی است.

شناسایی نوع ساعت بدن بیمار در کنار گذاشتن اختلالات ریتم شبانه روزی بسیار مهم است. یک بیماری رایج تشخیص داده نشده، اختلال فاز خواب تاخیری که یک تغییر ساعت بدن است که در آن بیمار از نظر بیولوژیکی تمایل دارد خیلی دیرتر از حد معمول بخوابد (معمولاً بعد از نیمه شب)، اما به طور کلی پس از شروع خواب خوب می‌خوابد و دیرتر از اکثر افراد بیدار می شود و اغلب با زمان شروع مدرسه یا محل کار معمولی ناسازگار است.

همچنین مهم است مشکلاتی که می ‏توانند با بی خوابی ظاهر شوند، مانند افسردگی و اضطراب، شرایط پزشکی مزمن و سایر اختلالات خواب توجه شود. مشکلات همراه با بی خوابی رابطه دو طرفه دارند و هر یک بر دیگری تأثیر می‏گذارد یا تشدید می‏ کند و نیاز به ارزیابی و مدیریت همزمان دارد. پرسشنامه خواب اوکلند، یک پرسشنامه معتبر غربالگری خواب در مراقبت ‏های اولیه، ابزاری است که می‏ تواند به شناسایی این اختلالات کمک کند. سایر پرسشنامه ‏های معتبر مانند شاخص شدت بی خوابی می‏ توانند به مستندسازی شدت علائم بیماران و ارزیابی پاسخ آنها به درمان کمک کنند. از آنجایی که بسیاری از افراد مبتلا به بی خوابی اختلال خواب خود را بیش از حد تخمین می ‏زنند و زمان واقعی خواب را دست کم می‏ گیرند، یک دفتر خاطرات خواب 2 هفته ‏ای ابزار ارزیابی بسیار مفیدی است زیرا به پزشک کمک می‏ کند تا تصویر لحظه ‏ای دقیق تری از خواب در مقایسه با آنچه خود بیمار گزارش می‏ دهد، دریافت کند. برای برخی، یک دفترچه خاطرات خواب از این جهت آشکار است که متوجه می‌شوند کمی می‌خوابند، هرچند تکه‌تکه یا سطحی. این می‏ تواند زمینه را برای بحث فراهم کند. اگر بیماران در تکمیل دفترچه خاطرات خواب مشکل داشته باشند، یا مشکوک به درک نادرست قابل توجهی از خواب باشند، می توان از اکتیوگرافی (با استفاده از دستگاهی که روی مچ دست برای نظارت بر چرخه خواب و بیداری استفاده می‏شود) برای اندازه گیری عینی خواب استفاده کرد. اگرچه مطالعه خواب شبانه یا پلی‌سومنوگرافی به طور معمول برای تشخیص بی‌خوابی نشان داده نمی‌شود، اما می‌تواند در تشخیص چندین بیماری از جمله آپنه انسدادی خواب، اختلالات حرکتی مرتبط با خواب، پاراسومنیا یا بی‌خوابی‌هایی که مقاوم به درمان هستند، مفید باشد. یک معاینه معمول وضعیت جسمی و روانی می ‏تواند سرنخ ‏هایی در مورد شرایط پزشکی و یا سلامت روان همراه داشته باشد. سایر آزمایش‌ها از جمله روش‌های آزمایشگاهی و رادیوگرافی به طور معمول در بی‌خوابی مزمن کاربرد ندارند.

درمان غیر دارویی بی خوابی

درمان شناختی-رفتاری با هدف درمان بی خوابی (CBT-i) رفتارها و افکار ناسازگاری را که ممکن است در طول بی خوابی ایجاد شده یا در ایجاد آن نقش داشته باشد، هدف قرار می دهد. CBT-i به عنوان استاندارد طلایی در درمان بی خوابی در نظر گرفته می‏شود، با میزان اثر مشابه یا بزرگتر از آنچه در داروهای خواب آور دیده می‏ شود و بر خلاف داروهای خواب آور، حفظ اثر پس از قطع درمان نیز دارد. این اثرات هم در بی خوابی اولیه و هم در بی خوابی همراه دیده می ‏شود.

اجرای CBT-i معمولاً توسط یک متخصص بهداشت آموزش دیده ارائه می‏شود. در آزمایشات بالینی نشان داده شده است که CBT-i تلفنی و آنلاین به اندازه CBT-i حضوری مؤثر است. در حالی که این مدل‌های مختلف ارائه درمان پتانسیل بهبود چشمگیر دسترسی به CBT-i را دارند، با توجه به قابلیت اطمینان و اثربخشی بلندمدت‌شان باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرند. بهتر است از آنها به عنوان بخشی از یک رویکرد مراقبت پلکانی استفاده شود. برخی از بیماران ممکن است به راهنمایی کمی نیاز داشته باشند، در حالی که برخی دیگر ممکن است به درمان و راهنمایی شخصی بیشتری نیاز داشته باشند.

CBT-I از پنج جزء اصلی تشکیل شده است: کنترل محرک، محدودیت خواب، تکنیک های آرام سازی، درمان شناختی و آموزش بهداشت خواب‏. به طور معمول، CBT-i در 4 تا 10 جلسه، به صورت انفرادی یا گروهی ارائه می‏شود که در حالت ایده آل شامل چهار تا هشت شرکت کننده است.

کنترل محرک یک درمان بازسازی کننده است که باعث تمایز بین محیط خواب و روز می‏شود. برای افراد کم خواب، اتاق خواب با بیداری و برانگیختگی ارتباط برقرار می‏کند. درمان شامل حذف همه محرک‌هایی است که بالقوه ناسازگار با خواب هستند (خواندن، تماشای تلویزیون و استفاده از رایانه) و محروم کردن خواب از مناطق زندگی. به فرد دستور داده می شود که اگر در عرض 15 تا 20 دقیقه نخوابید، یا در طول شب بیدار بود یا دچار ناراحتی فزاینده شد، برخیزد و تا زمانی که احساس خواب آلودگی کرد به رختخواب برنگردد.

محدودیت خواب به تطبیق بهتر زمان صرف شده در رختخواب با میانگین مدت خواب شبانه مربوط می شود. بیماران برای تعیین میانگین مدت خواب، یک دفترچه خاطرات خواب نگه می‏دارند. سپس به آنها اجازه داده می شود تا مدت زمانی در رختخواب به اضافه 30 دقیقه در رختخواب بمانند و یک زمان منظم برای بیدار شدن تعیین کنند. از آنجایی که برخی از بیماران میزان خواب را درک نمی کنند، زمان خوابیدن در رختخواب هرگز نباید کمتر از 5 ساعت باشد. همانطور که خواب یکپارچه تر می شود، مدت زمان در رختخواب را می توان به تدریج در 15 تا 30 دقیقه افزایش داد. این مداخله موثر باعث ایجاد خواب آلودگی طبیعی (کاهش زمان در رختخواب) می‏شود و به فرد احساس اطمینان می‏دهد که تخت اکنون مکانی امن برای خواب است. اخیراً نشان داده شده است که محدودیت تخت یک مداخله مؤثر در مراقبت‏های اولیه است. تکنیک‌های آرام‌سازی شامل آرامش پیشرونده، آموزش تصویرسازی، بیوفیدبک، مدیتیشن، هیپنوتیزم و تمرینات اتوژنیک است که شواهد کمی برای برتری هر رویکردی وجود دارد. بیماران تشویق می ‏شوند تا تکنیک‏های آرام سازی را در طول روز و اوایل شب تمرین کنند. حتی چند دقیقه دو تا چهار بار در روز مفید است. تلاش برای استراحت لحظه آخری دقایقی قبل از خواب معجزه نمی‏کند. تنش عضلانی و برانگیختگی شناختی (به عنوان مثال، ذهن “پر حرف”) با خواب ناسازگار است. در سطح شناختی، این تکنیک ها ممکن است با حواس پرتی عمل کنند. آرامش جسمی و ذهنی را کاهش می دهد اما به عنوان یک درمان مستقل کمتر موثر است و بهتر است در ترکیب با سایر مداخلات درمانی استفاده شود.

درمان شناختی شامل توانمندسازی بیمار برای تشخیص اینکه چگونه تفکر غیرمفید و منفی در مورد خواب باعث افزایش سطح برانگیختگی فیزیولوژیکی و روانی می‏شود. وقت گذاشتن 15 تا 20 دقیقه در اوایل عصر برای یادداشت هر گونه نگرانی، برنامه ریزی برای روز بعد و رفع نگرانی ‏هایی که ممکن است در طول شب ایجاد شود، باعث می‏شود فرد روز استراحت کند. به چالش کشیدن افکاری که در شب به وجود می‏آیند با این جمله مفید است: «من قبلاً به این موضوع پرداخته ‏ام و اکنون می‏ توانم آن را رها کنم!». بازسازی شناختی باورهای غیرمفید را به چالش می کشد، مانند «اگر امشب به اندازه کافی نخوابم، فردا یک فاجعه خواهد بود»، که هم بیداری را حفظ می‏کند و هم به کم شدن کمک می‏کند. یکی دیگر از تکنیک‏های شناختی و رفتاری نیت متناقض است. مشتریان تشویق می‏ شوند به جای تلاش برای به خواب رفتن (فاجعه زدایی) برای بیدار ماندن تلاش کنند، در نتیجه میل خواب را تقویت کرده و تلاش عملکرد را کاهش می‏ دهند. شواهد محدودی وجود دارد که نشان می دهد، بهداشت خواب به خودی خود مؤثر است. با این حال، یکی از اجزای ضروری CBT-i است و شامل «تمیز کردن» یا بهبود محیط خواب و رفتار فرد برای ارتقای کیفیت و مدت خواب بهتر است.

درمان با داروهای گیاهی

محصولات زیادی در رابطه برطرف کردن بی خوابی تولید شده اند. لادریم® شرکت تکین پارس فارمد حاوی اسطوخودوس و گل ساعتی می باشد که اسطوخودوس آن با برطرف کردن استرس و اطراب و گل ساعتی با کاش دادن تایم به خواب رفتن کمک زیادی به رفع کم خوابی می کند. مکانیسم عمل عصاره گل‏ ساعتی به طور کامل شناخته نشده است، اما براساس آزمایشات مشخص شد که داروی فلومازنیل (داروی آنتاگونیست بنزودیازپین‌ها) مانع ظهور اثر عصاره گل‏ ساعتی شده است، که این امر نشانه متفاوت بودن مکانیسم اثر آرام بخشی این عصاره از مکانیسم اثر بنزودیازپین‌ها می‌باشد. اما آنچه که اثبات شده است اثر فوق‏العاده این گیاه روی بی خوابی و کنترل استرس می‏باشد.
اما مکانیسم اسطوخودوس تا حدودی مشخص شده است. عصاره این گیاه با اثر بر کانال‏های کلسیم سلول‏های عصبی، از ورود بیش از حد کلسیم به داخل سلول جلوگیری می‏کند که موجب کاهش تحریک‏ پذیری سلول‏ها می‏شود. در نتیجه استرس کاهش پیدا کرده و وضیعت خواب بهبود می‏یابد.