اختلالات خواب و پیری در زنان

گزارشات اداره سرشماری ایالات متحده نشان می‏دهد که 20٪ از جمعیت جهان تا سال 2030، بالای 65 سال سن خواهند داشت. این عدد قابل توجه است؛ زیرا بیش از نیمی از بیماران مسن مشکلات خواب را گزارش می‏کنند. شکایات رایج خواب در افراد 65 ساله و بالاتر شامل مشکلات به خواب رفتن، بیدار شدن در نیمه شب، بیدار شدن خیلی زود، نیاز به چرت زدن در طول روز و عدم احساس استراحت است. یک مطالعه در افراد مسن تر، 4467 شرکت کننده را مورد بررسی قرار داد و بروز این بیماری را نشان داد. مشکل در به خواب رفتن 2.8٪، بیدار شدن مکرر 12.3٪، و خواب آلودگی بیش از حد در طول روز 4.4٪ بود. اهمیت این شکایات خواب قابل توجه است؛ زیرا شواهد اولیه‏ ای وجود دارد که نشان می ‏دهد خواب ضعیف با اختلال عملکردی و سلامت ضعیف در افراد مسن مرتبط است. نه تنها این اختلالات خواب در افراد مسن ماهیت ذهنی دارند، بلکه مطالعات با استفاده از پلی سومنوگرافی (PSG) به طور عینی تأیید می‌کنند که تغییرات مرتبط با سن در خواب افراد مسن را مستعد افزایش بیداری در شب و تکه تکه شدن خواب می‌کند. بنابراین، برای پزشکان حیاتی است با درک فیزیولوژی خواب و تغییرات ریتم خواب با بالا رفتن سن افراد، به ویژه در زنان مسن می‌توانند استراتژی‌های درمانی را طراحی کنند. در زنان مسن، تغییرات هورمونی نیز نقش زیادی در خواب دارد. هورمون‌های استروئیدی، مانند استروژن و پروژسترون، بر الگوهای خواب تأثیر می‌گذارند که با چرخه‌های هورمونی زنان در طول عمر از جمله یائسگی مرتبط است. همراه با تغییرات فیزیولوژیکی و هورمونی که در جمعیت سالخورده رخ می‏دهد، شیوع بیشتری از اختلالات خواب در میان افراد مسن وجود دارد، از جمله سندرم پای بی قرار (RLS)، اختلال تنفس در خواب و بیخوابی.

شواهد در حال تکامل زیادی در مورد اختلالات خواب و اختلال خواب و اثرات آنها بر مرگ و میر و پیامدهای آن در زنان 65 سال و بالاتر، به ویژه تأثیرات بر سلامت قلبی عروقی، خطر چاقی و خطر ابتلا به افسردگی وجود دارد. علاوه بر اینها چیزهای زیادی در مورد اختلال خواب و اختلالات خواب و اثرات آنها بر زنان مسن مانند خطر ابتلا به زوال عقل وجود دارد. شکایات و اختلالات خواب در افراد مسن با اختلال در فعالیت های روزانه، تحرک و سرعت راه رفتن همراه است. یک مطالعه کوهورت روی 817 زن مسن نشان داد که یافته‌های عینی مدت خواب کوتاه‌تر، بیداری بیشتر پس از شروع خواب، و بازده خواب پایین‌تر از عوامل خطر برای کاهش عملکردی یا فیزیکی در زنان مسن هستند. برخی تحقیقات حتی ارتباط بین اختلال خواب و احتمال قرار گرفتن در خانه سالمندان را نشان می‏دهد. با این حال، بسیاری از عوامل ایجادکننده ممکن است نقش داشته باشند.

تغییرات هورمونی و خواب در زنان

زنان در زمان قاعدگی بیشتر اختلالات خواب و کیفیت پایین خواب را گزارش می دهند. با وجود شکایات ذهنی خواب، متغیرهای PSG نشان داده‌اند که تداوم خواب و کارایی خواب در مراحل مختلف چرخه قاعدگی تخمک‌گذاری در زنان جوان سالم ثابت می‌ماند. درصد فعالیت امواج آهسته در خواب NREM در طول چرخه قاعدگی بدون تغییر است. با انتقال زنان به دوران یائسگی، سطوح پایین استرادیول در طول زمان با خواب ضعیف‌تر همراه بود. کاهش استروژن درون زا که در یائسگی رخ می دهد، عامل مهمی در کیفیت خواب در این جمعیت است.

در یک بررسی مبتنی بر جامعه در مورد سلامت زنان و علائم یائسگی، مشخص شد که زنان در دوران یائسگی در مقایسه با زنان قبل از یائسگی احتمال بیشتری برای گزارش مشکلات خواب دارند. در این بازه زمانی، افزایش هورمون محرک فولیکول (FSH) و هورمون لوتئینه کننده همراه با کاهش سطح استرادیول وجود دارد . Kravitz و Joffe اثرات استرادیول و FSH را بر اختلالات خواب بررسی کردند و متوجه شدند که کاهش سطح استرادیول با مشکل در به خواب رفتن و ماندن در خواب ارتباط دارد. افزایش سطح FSH با گزارش مشکل در خواب ماندن همراه بود. علاوه بر این، Sowers و همکاران دریافتند که تغییرات سریع FSH با کیفیت خواب ضعیف مرتبط است.

اگرچه اثرات خاص استروژن، FSH و هورمون لوتئینیزه بر خواب در دوران یائسگی زنان بحث برانگیز است، نقش آنها در اختلال خواب را نمی توان نادیده گرفت و ممکن است با افزایش سن زنان اثرات ماندگاری داشته باشد.

نیازهای خواب

طبق گفته بنیاد ملی خواب، مدت زمان خواب توصیه شده برای افراد مسن سالم ۷ تا ۸ ساعت است. با افزایش سن، توانایی خوابیدن دشوارتر می‏شود و افراد مسن تر تمایل به افزایش خواب آشفته دارند. برخی تحقیقات نشان می‏دهد که میزان خواب بر اساس سن متفاوت است نه به دلیل تغییر در ضرورت، بلکه بیشتر به این دلیل که توانایی به دست آوردن خواب مورد نیاز با افزایش سن کاهش می‏ یابد. کاهش توانایی خواب ممکن است با بیماری‏ های پزشکی یا روانپزشکی و تغییرات شبانه روزی مرتبط باشد. اوهایون و وکیرینی 1000 بزرگسال فرانسوی را مورد بررسی قرار دادند که تقریباً 7 ساعت خواب داشتند و مردان کمی بیشتر از زنان می‏ خوابیدند. به طور متوسط، کل زمان خواب 10 دقیقه در هر دهه کاهش می ‏یابد. با این حال، این کاهش در زنان بیشتر از مردان بود.

اختلالات خواب در زنان 65 سال و بالاتر

بیخوابی

زنان نرخ بالایی از بیخوابی دارند. چندین مطالعه اپیدمیولوژیک نشان داده است که شیوع علائم بیخوابی در افراد 65 سال و بالاتر به 40 درصد می‏رسد. همچنین، زنان بزرگتر از 45 سال 1.7 برابر بیشتر از مردان در معرض بیخوابی قرار دارند. طبق طبقه‌بندی بین‌المللی اختلالات خواب، ‏‌بیخوابی به عنوان «مشکل مداوم در شروع، مدت، تثبیت یا کیفیت خواب است که با وجود فرصت‌ها و شرایط کافی برای خواب رخ می‌دهد و منجر به نوعی اختلال در طول روز می‌شود». بیخوابی مزمن شامل علائمی برای حداقل سه بار در هفته برای 3 ماه و کوتاه مدت کمتر از 3 ماه است. انجام یک تاریخچه خواب کامل و سابقه پزشکی گذشته با توجه به بیماری‏های عصبی و روانپزشکی همراه مورد نیاز است. مواد و داروهایی که ممکن است خواب را مختل کنند عبارتند از: ضداحتقان های بدون نسخه، آگونیست های بتا، کورتیکواستروئیدها، مهارکننده‏های انتخابی بازجذب سروتونین، داروهای ضد روان پریشی، دیورتیک ها، آنتی کولینرژیک ها، الکل، کافئین و محرک ها. کسب اطلاعات در مورد بهداشت خواب از جمله زمان خواب، زمان بیداری و استفاده از وسایل الکترونیکی قبل از خواب ضروری است.
صرف نظر از سابقه پزشکی، درمان بیخوابی در بزرگسالان 65 سال و بالاتر شامل حفظ برنامه منظم خواب و بیداری است. درمان شناختی-رفتاری بیخوابی (CBT-I) اولین درمان بیخوابی در افراد مسن است. چندین مطالعه کارایی CBT-I، داروها و ترکیب CBT-I را با دارو مقایسه کرده اند. گسترش CBT-I همچنین ممکن است در این جمعیت بیمار برای حفظ دستاوردهای کوتاه مدت مفید باشد. CBT-I شامل تکنیک‏های شناختی و رفتاری، مانند درمان کنترل محرک، درمان محدودیت خواب، بازسازی شناختی، تکنیک‏های آرامش و آموزش بهداشت خواب است. به دلیل تغییر فارماکودینامیک و فارماکوکینتیک در افراد مسن، خطرات متعددی با دارودرمانی وجود دارد. بنابراین، بحث خطرات باید با بیماران و مراقبان انجام شود که شامل افتادن، بی‌خوابی، سردرگمی و اختلال شناختی است. به دلیل خطراتی که قبلا ذکر شد، باید از مصرف بنزودیازپین‏های طولانی اثر اجتناب شود. غیر بنزودیازپین‌ها، مانند زولپیدم و اسزوپیکلون، اثر کوتاه‌تری دارند، اگرچه کاملاً عاری از عوارض جانبی قابل توجه نیستند. Ramelteon و سایر آگونیست های گیرنده ملاتونین برای بیخوابی توسط سازمان غذا و دارو آمریکا تایید شده هستند و نشان داده شده است که در شروع خواب موثر هستند.
سایر داروهایی که اغلب برای درمان بیخوابی استفاده می‏شوند عبارتند از ترازودون، میرتازاپین، داروهای ضد افسردگی سه حلقه‏ای، گاباپنتین و آنتی هیستامین های نسل اول. با این حال، چندین مورد از این داروها ممکن است عوارض جانبی قابل توجهی از جمله افت فشار خون ارتواستاتیک و افزایش خطر زمین خوردن ایجاد کنند و باید در افراد مسن احتیاط کرد. داروهای ضدافسردگی را تنها زمانی باید برای بیخوابی در نظر گرفت که افسردگی زمینه‏ای وجود داشته باشد. علاوه بر اینها برخی از درمان های گیاهی مانند اسطوخودوس و گل ساعتی نیز برای رفع مشکلات بیخوابی موثرند.
اختلالات ریتم شبانه روزی خواب و بیداری (CRSWD)

CRSWD با تغییرات سیستم نگهداری زمان شبانه روزی یا ناهماهنگی ریتم شبانه روزی درون زا و محیط خارجی تعریف می شود. انواع مختلفی از CRSWD وجود دارد، اما یکی از اختلالات رایج در افراد مسن، اختلال فاز خواب و بیداری پیشرفته است. بیمار دارای ویژگی های زمان بندی زودهنگام یا پیشرفته دوره اصلی خواب در رابطه با زمان خواب و زمان بیداری مطلوب است. اطلاعات محدودی در مورد شیوع CRSWD در بین زنان مسن و حتی جمعیت عمومی وجود دارد. تخمین زده می شود که شیوع CRSWD در جمعیت عمومی کمتر از 3٪ است. با این حال، این اختلالات ممکن است دست کم گرفته شوند؛ زیرا اغلب با بی خوابی اشتباه گرفته می‏شوند. یک نظرسنجی جمعیتی در سال 2014 که اختلال فاز خواب و بیداری پیشرفته را ارزیابی کرد، شیوع 0.25٪ تا 7٪ را نشان داد. با این حال، تعیین شیوع مشکل است؛ زیرا بسیاری از این افراد افسردگی، درد، محدودیت‌های فیزیکی و علائم تنفسی دارند که ممکن است باعث ایجاد علائم اختلال فاز خواب و بیداری پیشرفته شود.
باید به خاطر داشت که افراد مسن بیشتر مستعد ابتلا به اختلال خواب شیفت کاری هستند. هنگام ارزیابی بیمار برای CRSWD، علاوه بر شرح حال و به دست آوردن زمان‌بندی روزانه فعالیت‌های اجتماعی و وعده‌های غذایی، ابزارهایی مانند گزارش خواب و اکتیوگرافی می‌توانند به ارزیابی دقیق‌تر الگوهای خواب و بیداری کمک کنند. توصیه می‏شود حداقل 7 روز داده، اما ترجیحا 14 روز جمع آوری شود.. توصیه اولیه برای درمان اختلال فاز خواب و بیداری پیشرفته، استفاده از نور روشن شبانه برای به تاخیر انداختن ریتم شبانه روزی است.

CRSWD دیگری که در زنان مسن دیده می شود، اختلال ریتم خواب و بیداری نامنظم است. به خصوص در افراد مبتلا به اختلالات نورودژنراتیو شایع است. بیمار ممکن است با حملات نامنظم خواب و بیداری بدون برنامه خواب و بیداری مشخص مراجعه کند. تشخیص نیاز به مستندسازی الگوی فعالیت استراحت نامنظم دارد.

بیماران ممکن است نتوانند گزارش خواب تهیه کنند، بنابراین ممکن است از مستندات مراقب یا اکتیوگرافی استفاده شود. درمان بیشتر بر استفاده از نشانه‏ها برای منظم کردن برنامه خواب و بیداری متمرکز است. ملاتونین، که معمولا در کودکان استفاده می‏شود، ممکن است باعث افسردگی یا بدتر شدن اختلال شناختی در بیماران مبتلا به زوال عقل شود. بنابراین، افزایش فعالیت و قرار گرفتن در معرض نور در طول روز، منظم کردن برنامه استراحت و حفظ زمان خواب و بیداری منظم توصیه می‏شود.

سندرم پاهای بی قرار

RLS یک اختلال حسی حرکتی است که با شکایت از یک میل قوی و تقریبا غیرقابل مقاومت برای حرکت اندام مشخص می‏شود. مطالعات مبتنی بر جمعیت برای RLS شیوع 5% تا 10% را در کشورهای صنعتی غربی گزارش می‌کنند. شیوع و شدت آن با افزایش سن افزایش می‌یابد. شیوع پاهای بی قرار در زنان دو برابر مردان گزارش شده است. تحقیقات بیشتر در تعیین شیوع ویژه زنان مسن تر ضروری است.

علائم RLS شامل احساس خزش یا خزیدن در ساق پاها و میل به حرکت دادن پاها در شب است که در حالت استراحت بدتر است و با حرکت بهبود می یابد.RLS می تواند باعث اختلال در خواب و کاهش زمان خواب شود و منبع ناراحتی و عوارض باشد. این بیماری از طریق پرسشگری متمرکز به جای آزمایش تشخیصی تشخیص داده می‏شود. هنگام ارزیابی تشخیص و نزدیک شدن به بحث درمان، مرور داروها ضروری است؛ زیرا چندین دارو ممکن است باعث گرفتگی پا مرتبط با خواب شوند و ممکن است به صورت RLS ظاهر شوند. برخی از این داروها که معمولاً در افراد مسن استفاده می‏شوند عبارتند از دیورتیک‏ها، رالوکسیفن و استاتین‏ها. از آنجایی که نشان داده شده است که با کم خونی فقر آهن مرتبط است، در صورت مشکوک شدن به RLS، کار اولیه شامل به دست آوردن سطوح فریتین است. اگر سطوح کمتر یا مساوی 75 میلی‏گرم در لیتر یا اشباع ترانسفرین کمتر از 20 درصد باشد، مصرف مکمل آهن توصیه می‏شود. درمان غیردارویی شامل ورزش منظم، کاهش مصرف کافئین و سایر محرک ها، بهداشت مناسب خواب، اجتناب از کم خوابی، ماساژ با آب سرد یا حمام پا، دستگاه تحریک ارتعاشی، یوگا یا طب سوزنی است.
اگر علائم همچنان آزاردهنده باشند و بیمار به درمان غیر دارویی ماکولوژیک پاسخ ندهد، برخی از داروهایی که معمولاً در درمان علامتی اولیه در RLS استفاده می‌شوند شامل آگونیست‌های دوپامینرژیک (یعنی پرامی‌پکسول و روپینیرول) و داروهایی مثل گاباپنتین یا پرگابالین را می‏توان در نظر گرفت. عوارض جانبی رایج آگونیست‏های دوپامین شامل حالت تهوع، سردرد، خواب آلودگی و اختلالات کنترل تکانه است. گزارش شده است که اختلالات کنترل تکانه در 6 تا 17 درصد از بیماران مبتلا به RLS که تحت درمان با آگونیست های دوپامین هستند ایجاد می‏شود. بنابراین، بیمار باید از نظر سابقه کنترل تکانه مورد ارزیابی قرار گیرد و خطرات آن باید با خانواده و بیمار در میان گذاشته شود. همچنین خطر دراز مدت تشدید علائم با آگونیست‏های دوپامین وجود دارد. گاباپنتین یا پرگابالین برای RLS موثر هستند که برخی از عوارض جانبی آنها عبارتند از: خواب آلودگی، سرگیجه، خستگی، افزایش وزن و سردرد. بنابراین، به دلیل اثرات آرام بخش، مهم است که در هر بیمار که ممکن است در معرض خطر سقوط باشد، احتیاط شود.

هنگام ارزیابی یک زن مسن در مورد نگرانی‏های خواب، به دست آوردن یک سابقه کامل خواب، سابقه پزشکی گذشته و بررسی داروها منابع عالی اطلاعات هستند. به احتمال زیاد در شرایطی که فرد دارای زوال عقل یا حتی زوال شناختی خفیف است، به مداخله مراقب و خانواده نیاز است. ممکن است بسته به سطح عملکرد، یک داستان متمرکز برای او ضروری باشد. بررسی علائم و زمان یائسگی، داروها و شرایط همراه در ارزیابی اختلالات خواب در زنان مسن اهمیت زیادی دارد. سایر عوامل مؤثر، مانند وضعیت اجتماعی-اقتصادی و استقلال فردی، نقش زیادی در این گروه جمعیتی ایفا می‌کنند و در انتخاب روش‌های آزمایش بیشتر، توانایی پیگیری دقیق و موفقیت درمان نقش دارند.

درمان بی خوابی با کپسول لادریم
منابع:
Hamidi M, Joseph B. Changing epidemiology of the American population. Clin Geriatr Med 2019
Yaremchuk K. Sleep disorders in the elderly. Clin Geriatr Med 2018
Cornoni-Huntley J, Ostfeld AM, Taylor JO, et al. Established populations for epidemiologic studies of the elderly: study design and methodology. Aging Milan Italy 1993
Goldman SE, Stone KL, Ancoli-Israel S, et al. Poor sleep is associated with poorer physical performance and greater functional limitations in older women. Sleep 2007
Cornelius JR, Tippmann-Peikert M, Slocumb NL, et al. Impulse control disorders with the use of dopaminergic agents in restless legs syndrome: a case-control study. Sleep 2010
Singh S, Kaur H, Singh S, et al. Parasomnias: a comprehensive review. Cureus 2018